Trasferimento con legge 104: modulo di richiesta per il posto di lavoro vicino al familiare

Trasferimento con legge 104: per poter avere una sede più vicina al familiare con handicap grave ai sensi della legge 104 art. 3 comma 3, bisogna presentare istanza al proprio datore di lavoro (sia pubblico che privato). Ho redatto un fac simile di modulo da compilare e modificare in base alle esigenze. Va ricordato che le Amministrazioni procedenti sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, ed in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive stesse. Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 DPR 28/12/2000 n. 445).

Modulo di domanda per trasferimento ai sensi della legge 104 del 5 febbraio 1992 art. 3 comma 3

Indirizzo (Ente di appartenenza o azienda)

ISTANZA DI TRASFERIMENTO

Il/la sottoscritto/a (Cognome e nome)……………. Nato/a (Comune)……………………………….. (Sigla Prov.)…………. Il…………………….., in servizio presso………………………………………………… posizione economica (indicare a seconda dei casi la categoria e il profilo professionale) ……………………………………..

 C H I E D E

di essere trasferito/a in una delle sedi che, qui di seguito, indica in ordine di preferenza:

1)……………………………………………………………..;

2) …………………………………………………………….;

(si possono indicare anche più sedi di lavoro)

Il/la sottoscritto/a sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti

D I C H I A R A

che la persona che assiste è il/la signor: (Cognome e nome)………………………………….(Data di nascita)……………….. (Comune e provincia di residenza) ……………………………………..(Grado di parentela o affinità)………………………………………………………..che presenta situazione di handicap con connotazione di gravità ai sensi dell’articolo 3,comma 3 della legge n. 104/92, bisognoso/a di assistenza continuativa e permanente e che si trova nel seguente rapporto di parentela…………………………… di affine……………………………………….

1. che svolge nei confronti del disabile, attività d’assistenza con carattere continuativo ed in via esclusiva come previsto dalla legge n.53/2000 art.19 e 20;
2. che il suddetto soggetto disabile non è ricoverato a tempo pieno presso istituti specializzati;
3. che non vi sono altri conviventi, parenti o affini entro il terzo grado idonei a prestare assistenza continuativa e in via esclusiva al disabile e pertanto di essere l’unico membro della famiglia in grado di provvedere a tale assistenza;
4. che altri parenti o affini entro il terzo grado dichiarano di non essere nelle condizioni di prestare assistenza continuativa ed in via esclusiva.

Al riguardo:

• allega alla presente istanza
• dichiara di aver allegato all’istanza del ……………………………………..
• la certificazione rilasciata dalla A.S.L. da cui risulta la situazione di handicap con connotazione di gravità – ai sensi dell’articolo 3, comma 3 della citata Legge n. 104/92 – del familiare sopra indicato.

Data…………..                                        In fede ———————————

Il/La sottoscritto/a, con la presente, autorizza il trattamento dei dati personali contenuti nella presente certificazione, nell’ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione (L.675/’96) Quanto dichiarato nella presente istanza costituisce autocertificazione ai sensi degli artt.46 e 47 del DPR n.445/2000.

Data………………………………               Firma (nome e cognome leggibile)

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